événement organisé par partenaire majeur

Formulaire d'inscription

Cocher:
 Organisme et institutions(remplir les sections 1, 2 et 3)
 Individu (remplir sections 1 et 3)

1. Coordonnées de l’organisation

Nom de l'organisme participant ou du partenaire individuel
Nom de la personne responsable
Titre ou fonction
Adresse de l'organisation participante ou du partenaire individuel
Municipalité
Code postal
Téléphone et poste de la personne responsable
  Poste 
Télécopieur de la personne responsable
Courriel de la personne responsable
Coordonnées du site Internet

2. Information sur l'organisme ou l'institution

Qui organise cette activité?

Table régionale de coordination

Commission scolaire

Centre d'éducation des adultes

Centre de formation professionnelle

Collège

Université

Réseau d'Emploi-Québec (CSMO, CLE, Direction régionale, autre)

Organisme d'intervention socioéconomique (CRPMT, CJE, CLD, autre)

Ministère, précisez :

Autre institution parapublique, précisez :

Organisme communautaire (éducation populaire, alphabétisation)

Milieu des entreprises, précisez :

Milieu syndical, précisez :

Autres, précisez :


S'il vous plait, précisez la région administrative : 

3. Description de l'activité

Remplir cette section dans la langue dans laquelle se déroulera l'activité. Si vous proposez plusieurs activités, utilisez cette section pour la première et inscrire une autre activité par la suite. (un seul formulaire par activité).


Titre de l'activité
Description de l'activité (s'adresse à qui, pourquoi, avec qui, combien de personnes attendues?)
Lieu de l'activité (adresse civique)
Date de l'activité
Horaire (ou de ? heure à ? heure)
L'activité est réalisée en partenariat?

Oui   Non

  si oui, avec:

une entreprise

le milieu communautaire

le milieu éducatif

un ministère / organisme public (ville, société, etc.)

autre(s), s.v.p. précisez le nom des partenaires :

Ampleur de l'activité (nombre de personnes touchées) :
Type d'activité :

Activité de communication

Activité itinérante

Porte ouverte

Kiosque d'information

Exposition

Rencontre / témoignage

Conférence / colloque / forum de discussion

Formation / atelier

Cérémonie / gala

Concours

Affichage / distribution d'information

autre(s), précisez :

L'activité se déroule dans le ou les territoires suivants :

Activité nationale

01. Bas-Saint-Laurent

02. Saguenay - Lac-Saint-Jean

03. Capitale-Nationale

04. Mauricie

05. Estrie

06. Montréal

07. Outaouais

08. Abitibi - Témiscamingue

09. Côte-Nord

10. Nord-du-Québec

11. Gaspésie - Îles-de-la-Madeleine

12. Chaudière-Appalaches

13. Laval

14. Lanaudière

15. Laurentides

16. Montérégie

17. Centre-du-Québec

L'activité est :

ouverte au grand public

sur invitation seulement



Réservation requise?

Oui  Non

L'activité vise une participation des médias?

Oui  Non

L'activité vise une participation des élus?

Oui  Non

L'activité est accessible aux personnes à mobilité réduite ?

Oui  Non